病肢离去了，痛却留下了

我是一名肿瘤专业的临床药师，与所有临床药师一样，编制在药学部，但工作基本上在临床。因为这样独特的“双栖”身份，每每提到“我们科”的时候，我都得反应一下，到底说的是药学部还是所服务的临床科室。今天要跟大家分享的故事，当然是来自“我们科”没错，是临床科室，肿瘤科病房。

我所在的肿瘤科，是以骨科手术为主要特色的科室，因此常常收治骨肿瘤患者，小至黄毛稚子，大至古稀长者，或男或女，各种病患。作为临床药师，我的工作自然是围绕患者的药物治疗展开，比如化疗、抗感染、升白、止吐，等等。这之中，有一项日常但非常重要的，就是疼痛管理。

说到肿瘤病房的疼痛管理，大家可能会立刻想到癌痛。顶着大个人的肿瘤鼓鼓囊囊的长在身体的某个部位，占了不该占的地儿，压迫到其他的组织或神经，造成病人大汗淋漓的疼痛。

但在我的工作中，还会常见到另一种痛，是发生在那些已经切除、离开身体的肢体之上，是一种不切肤也痛的疼痛——幻肢痛。

虽然以前也学习过幻肢痛，但第一次见到，还是让我印象十分深刻。

患者名叫王莲香，45岁，是一位家庭主妇。因为诊断右肱骨近端皮质旁骨肉瘤，4年前曾行手术切除，一个月前复发，因瘤体巨大，行右肩胛带离断术，就是切除了整个右手臂，手术过程十分顺利。术后第二天一大早查房，患者说昨晚觉得右手指发麻，有点酸酸胀胀的疼，想像以前一样拿手揉一揉它，但它已经不在了。说着说着，她控制不住的哭了起来，就像个不知所措的小姑娘～～

虽然肿瘤病房最司空见惯的就是眼泪，但每一个哭泣的人，我们都想尽力去宽慰。

她很幸运，她的主管大夫虽然像所有的外科大夫一样雷厉风行，但却是个很温和的人。他轻轻的拍拍患者健康的一侧肩膀，温柔的说，你的胳膊跟了你好几十年了，就像老朋友一样，现在它不见了，你的身体会想它，需要一点时间，让身体来适应没有左胳膊的状态，不要着急，慢慢会好的。

闻言患者情绪控制了很多，只余下一点抽泣。

我也上前去，询问夜间睡眠是否受影响？患者说昨晚不算疼醒，不像最初得病时候，是下意识伸手没摸到胳膊而惊醒，醒来后思绪万千，整宿未眠。

如此描述看来，患者主要的原因在于情绪而不是疼痛本身，所以我们不打算给她使用止痛药，默默商量必要时可以用一些抗焦虑抑郁的药物。但后面几天观察患者的情绪越来越好，这便作罢了。

都说女人是水做的，感情比较丰富，对身体的一兵一卒都倾注关爱，所以肢体离去会生出眷恋和不舍。的确，研究也发现，幻肢痛的发生率女性高于男性。但半年后，我又见到一个铮铮男儿，却也不能干脆利落的一刀两断。

李新林是个20岁出头的小伙子，干干净净的脸上戴着一副黑框眼镜，还像是不谙世事的大学生。但翻看病历却不由得唏嘘，他已几经生死，与右腿上的肿瘤战斗了两年多。他得的也是骨肉瘤，瘤子长在右股骨远端，做了肿瘤切除和人工膝关节置换术，术后规律化疗，定期复查评估。不幸的是，肿瘤在第二年复发，好消息是，复发部位还在右腿；坏消息，复发在右胫骨近端。摆在面前的选择是：保肢，扩大切除再做一次关节置换。这样虽然能保住外观完整的肢体，但风险却更大。一方面，扩大切除后可能人工关节不稳，置换失败的风险增加；另一方面，为了能成功装上人工关节，手术切除范围也会受到一定的限制，导致可能肿瘤组织切除不完全不彻底，将来复发又将是个不定时炸弹。

或者，截肢，壮士断腕放弃右腿。

几经权衡，他选择了后者。

术后第二天早起查房时，他很克制的问我们，已经切掉的腿还会有感觉吗？我们当然不能简单的回答是或否，转而询问：你哪里不舒服吗？

他低下头说，我昨晚觉得右脚痒，想拿左腿去蹭蹭，才惊觉右腿已经没有了。

我接着问，除了痒，还有什么其他感觉吗？

我还觉得有点发麻，疼，跟最初得病的时候的疼有点像，但没那么厉害。

在心里迅速评分后，我告诉医生：疼痛NRS评分：白天，热闹环境下，患者注意力转移，疼痛NRS 3分；夜晚安静环境下，患者情绪焦虑并失眠，疼痛NRS 5分。暂不需要药物干预。

闻言医生温和的宽慰道，你的身体需要一个适应的过程，没事的时候拍拍身体和大腿根，等恢复好出院了尽快去安装一个合适的假肢，慢慢就会好起来的。

患者遵医嘱自行拍打身体，到术后第三天，这种不适基本消失。

如果说肢体像伙伴，跟了身体几十年，一朝离去舍不得，那总共才不到十岁的稚子是不是就懵懵懂懂不知所以呢？

过了大概1个多月，我又见到了一个只有6岁的小男孩。他叫邱子健，正是调皮捣蛋的年纪，本该满院子疯跑打闹，却因为骨肿瘤拴在了病床上，只能寄情于手机游戏，每天打的忘情忘我，却也拥有简单的快乐。

他的肿瘤长在左腿的大腿根儿，因为缺乏适合这个年龄儿童的人工髋关节，他只得面临左腿截肢术。第二天一大早就听护士说这孩子闹的不行，刚开始喊着说腿疼，还指名道姓的说是没了的那条腿疼，但只打雷不下雨，家长以为孩子是在闹脾气就没重视。后来值班大夫去看，打电话问我咋处理，我建议先让他喝点布洛芬，但似乎并没有什么效果。不知道是谁不小心说漏了嘴，小朋友得知自己这可能是幻肢痛，就更加有名有姓的叫道：妈妈，我痛，我的幻肢痛，快帮我揉揉啊～～～

6岁大的孩子，加之平日比较淘气，他的主观感受评分只能作为参考，但幻肢痛属于神经病理性疼痛，需要患者详细描述疼痛的性质才能准确判断，所以我们难以获得这个小患者准确的疼痛评分。我们相信孩子是真的不舒服，但这种不舒服是不是疼，有多疼，却不得而知。所以后面的疼痛管理就分外棘手了～～好在我们知道这是幻肢痛，对于小朋友有的是转移注意力的方法，果然，几款新游戏玩的开心的时候，再没见过他喊疼。

幻肢痛，一个看似“荒诞”的疼痛，很多人听到都会一笑置之吧。但实际上，这种痛却是实实在在存在着，真真切切的疼痛着。

这种疼痛再次提醒我，疼痛，是一个非常主观的感受，再怎么亲近的人也无法代替谁疼。作为药师，我首先需要相信病患的主诉，相信他不是无中生有，然后了解原因帮助他一起去面对。因为，爱才是最好的止痛剂。

“爱能遮掩一切的过犯。”

Tips：

早在16 世纪，法国军医 Ambrose Pare观察诸多因战争截肢的士兵后，提出了“幻肢” 这一概念，而后，由19世纪的一位外科医生 SilasWeir Mitchell，首先对幻肢痛作出了全面、完整的描述 。

幻肢痛是感觉已被切除的肢体仍然存在，并伴有不同性质和程度的疼痛。幻肢痛多出现在断肢的远端，且个体差异较大，主要表现为疼痛的特点和出现时间。疼痛特点复杂且性质多样，可以在术后早期、术后数月或更长时间出现，也有一部分患者不会发生幻肢痛。

身体的某一部位被切断，到此部位的神经传导完全中断之后，人出现此部位似乎实际存在的感觉，称为phantom sensation（幻觉），与精神症状的“幻觉”（hallucination）不同。此部位发生疼痛时称幻觉痛（也称phantom pain，幻影痛） ，疼痛部位为四肢时称幻肢痛（phantom limb pain，PLP）。除了四肢之外，鼻、齿、乳房、耳、直肠等部位也可出现幻觉痛。

在战乱年代，战争是截肢的主要原因；而在和平年代，则是以血管疾病、外伤、肿瘤为截肢最常见的原因。

幻肢痛的发生机制尚无定论，临床试验证明，可能与感觉传导的各个环节发生变化有关，同时与患者的心理因素密切相关。

有的研究认为，术前存在明显的疼痛、术后伴随残肢痛是发生幻肢痛的危险因素，而术后镇痛则是其保护因素，对于预防幻肢痛的发生具有重要作用。

很遗憾，至今仍无建立在循证研究上的治疗指南，缓解疼痛的关键点在于面对、接受现实，并且尽早安装假肢。在得到缓解之前，现行的主要治疗方式有药物治疗和非药物治疗，后者又包括物理治疗、手术治疗及心理行为治疗。

首先，药物治疗方面，一线药物治疗为抗神经病理性疼痛药物，包括：三环类抗抑郁药，代表药物为阿米替林；钠通道或钙通道阻滞剂，如卡马西平、加巴喷丁及普瑞巴林；NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体拮抗剂，如美金刚。

二线药物治疗可选阿片类药物，因为尽管阿片类药物在治疗幻肢痛有一定的疗效，但由于药物的副作用、耐受性等原因，常作为二线药物。

非药物治疗方面，物理治疗可选经皮电刺激、针灸、脉冲射频治疗法等；对于顽固性幻肢痛，且不能通过药物单独控制，或者难以耐受其副作用，可选择手术治疗；另还可进行催眠疗法、支持心理疗法、行为疗法（照镜子）等心理行为治疗。

事实上，幻肢痛的治疗主要在于精神心理治疗，给残端以种种不同的刺激，鼓励患者早日下地活动，使患肢多接触阳光、空气、冷热水，并对残端进行按摩和拍打，促进残肢的功能恢复。待残端恢复后尽早安装假肢，训练过渡。患者如截肢后出现幻肢痛，需患者、家人及医疗照顾者共同陪伴、疏导，必要时寻求药物及非药物治疗，早日面对和接受现实，早日进行康复及安装合适的假肢。