【骨髓瘤关爱月】

三月是“骨髓瘤关爱月”。目前，我国多发性骨髓瘤的发病率已经超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤的第二位。然而，国内公众对于骨髓瘤的认知并不高。在当下这个特殊时期，我们除了要密切关注国内外疫情之外，我们也呼吁大家关注多发性骨髓瘤，提高对多发性骨髓瘤的警觉和认知，践行多发性骨髓瘤的规范化诊疗。

这个三月，让我们一起关注多发性骨髓瘤！💓

-点击标题，查看往期文章-

多发性骨髓瘤患者疑问多？邱录贵教授详解这10个你最关心的问题（上）

多发性骨髓瘤患者疑问多？邱录贵教授详解这10个你最关心的问题（中）

1.骨髓瘤的不同分型是否决定了治疗中进行的复查侧重点不同？如何评估疗效？

邱录贵主任：任何一个疾病的疗效判断，首先是病人临床的客观症状的缓解，比如原来有骨痛，经过治疗后骨痛缓解了；原来有贫血，血色素正常了；原来有肾功能不全，现在肾功能也恢复正常了……这些都是一些临床的指标。

多发性骨髓瘤本身疗效观察的指标，首先是血和尿的M蛋白鉴定，包括定量的和定性的。在我们国家存在一个很大的问题，就是我们很多医院只做血的相关的检查，血的这种M蛋白鉴定，而不做尿的。我们在疗效评价当中，是一定要同时结合血和尿来进行的，尤其是轻链型的病人，往往血当中的M蛋白全部滤过到尿当中，甚至血里可以是阴性。所有对轻链型来说，这种尿的M蛋白鉴定，包括定量和定性，它的重要性就比其他类型更加重要，其他类型虽然总体来说也需要结合，但是有这种完整M蛋白的，血相对还比较准确。但是如果是轻链型，一定要做尿的M蛋白鉴定。

而且我们不能仅仅是看这个血当中，比如说这个免疫球蛋白IgG的水平，IgD的水平，或者IgM，或者IgA的水平，这个里头包括正常的和异常的，所以我们M蛋白鉴定是要做蛋白电泳，看它异常的 M 蛋白所占的比例，再乘上总的蛋白量，这是它的定量的。

定性就说它是哪种类型，尿的也是，我们应该要留24小时尿，然后要把这个24小时的尿量要记下来，混匀以后，再取样10毫升左右，去送检，确定它的M蛋白的量和它的类型，然后再进行计算，结合尿的总量来进行计算，这 24 小时尿的M蛋白有多少，已清除了多少。一般我们疗效评估是血的M蛋白清除50%以上，加上尿的M蛋白清除 90% 以上，这才能叫部分缓解。完全缓解是指血和尿当中，免疫固定电泳都阴性了，同时再去复查骨髓，这时候骨髓当中这种浆细胞比例低于5% 了，我们叫完全缓解。当然前提是这个病人临床上这些症状也都明显缓解了，这才能叫完全缓解。

所以说多发性骨髓瘤疗效评估，是一个非常专业的事情，可能不是专业做骨髓瘤的医生，都不一定会完全掌握，所以这个要非常专业，绝对不是病人自己能够去进行评价的。

2.冒烟性的骨髓瘤是否需要治疗？如何判断疾病进展？

邱录贵主任：多发性骨髓瘤，现在看来它的发病是有一个过程的。比如说从梅奥中心最早流行病学调查中发现的这种我们叫不明意义的单克隆免疫球蛋白异常（MGUS）的病人，是在正常体检当中发现的单克隆免疫球蛋白增多症，然后一做固定电泳，它是个单克隆的，但是没有任何临床表现，这种在体检当中，尤其在老年人群当中，会发现越来越多。

超过 85 岁的这种人群，甚至有高达1/4的人，你去做免疫固定电泳，它是有单克隆免疫球蛋白的，但是绝大多数人不进展，所以它是个癌前病变。其中一部分病人，大概每年会有 1% 到 2% 会逐渐进展，进展到冒烟性骨髓瘤。所谓冒烟性骨髓瘤就是，它是介于我们活动性骨髓瘤和前面MGUS阶段，这中间叫冒烟性骨髓瘤。

虽然它很多指标已经有明显进展了，比如说它的M蛋白量已经超过20克或者30克了，浆细胞核或者浆细胞比例超过10%了，但是它没有任何的临床表现，没有CRAB症状，这些既往我们叫冒烟性骨髓瘤。现在在冒烟性骨髓瘤当中，就刚才我谈到的诊断标准当中，又把有SLiM症状的，也就是说浆细胞比例特别高（超过60%）的，游离轻链比值超过100，直径超过5毫米的溶骨性损害有两个或者两个以上的这些病人，就是高危的。这部分病人我们已经划入到活动性骨髓瘤当中，进行早期治疗。而且早期对这些病人进行干预以后，发现这部分病人不仅进展到有症状的阶段显著延长，而且总生存得到显著延长。所以这部分病人就作为活动性骨髓瘤。

但是现在看来，这样的一个标准还是偏粗，所以现在越来越多的人去找各种指标，去判断这个病人会不会早期进展。比如说现在梅奥中心发现几个指标，比如说浆细胞比例超过 20% ，M蛋白超过20克，游离轻链异常比值超过20，这三个因素当中，如果没有任何一个因素，或者只有一个因素，这些病人几乎十年之内很少进展，根本无需治疗。

如果是有两个或者三个因素，就属于高危，这些病人可能两年之内进展的风险就会超过50%，所以这部分病人我们就叫做高危。这部分病人现在大家都在设计方案，对这群病人进行干预。一个是看看早期治疗能不能使患者彻底治愈，另外一个就是说有些什么方案，使患者能够缓解很长时间，总生存得到延长。

这些病人是觉察不到的，因为没有症状，这些我们要做精细的检查以后，然后去判断是低危、中危还是高危。一旦是高危的病人，现在主张早期进行干预。当然从患者的角度来说，当然症状是逐渐出现，进展的指标就是逐渐出现了这些临床表现，比如说骨痛，原来不痛，现在痛了；原来没有贫血，出现了贫血；原来肾功能正常的，出现了肾功能异常；或者原来M蛋白量比较低，现在快速进展、快速升高……这些都是疾病进展的表现。

应该来说，对病人来说，诊断以后，由医生去判断需不需要早期干预。如果不需要早期干预，刚才我谈到这种低危的病人，就定期去看医生，三个月到半年左右定期去复查，这样的话能够及时了解到疾病变化的情况。如果有进展，能够及时得到治疗。

3.能否介绍一下对于骨髓瘤 CAR-T 的效果及应用前景？

邱录贵主任：CAR-T细胞治疗现在很热。CAR-T细胞治疗实际上是，我们称作基因治疗加免疫治疗的这样一个组合，因为它是对我们的 T 细胞进行基因工程修饰，然后再接上一个抗体，去识别肿瘤细胞，识别以后，通过体内大量扩增这种T细胞，来杀伤肿瘤细胞，这样一种我们叫细胞免疫治疗，也是迄今最成功的，真正成功的细胞免疫治疗。

现在主要做的病人两大人群，一个就是各种类型的B细胞肿瘤，包括B细胞的急性淋巴细胞白血病，B细胞的淋巴瘤。第二人群做的最多的就是多发性骨髓瘤，多发性骨髓瘤现在来说，对CAR-T治疗主要针对的靶点，就是我们叫B细胞成熟抗原，即BCMA这个抗原。因为这个抗原几乎在多发性骨髓瘤细胞，基本上都是特异性的表达，所以说它是个相对很特异的一个抗原。CAR-T目前就针对这个抗原设计的治疗。

目前CAR-T总体来说，还处于临床试验阶段，还没有真正的商品化产品上市，目前都是在做临床试验当中。比如，我们中心现在就有三个BCMA的CAR-T细胞治疗在做临床试验。当然作为一个新的治疗方法，或者新的药物，首先用于的是这种复发难治的病人，甚至说现在主要是，至少是三线或者三线以上的治疗失败的病人，才会做这种CAR-T细胞治疗。因为总体来说，第一它现在还没有商品化，第二个它的治疗当中还是存在风险的，有相关的不良反应，甚至有的可能还是致命的。

所以说目前主要还是在做临床试验，做临床试验主要是放在现有的治疗无效的病人来进行。但是的确效果是非常好，现在从国内国外报告的临床试验来看，它的有效率在80%到100%之间，而且其中很多一部分病人，能够达到深度缓解。

当然现在来看，至少对末线治疗的病人来看，它还是不能治愈。多数的研究结果显示，缓解的时间大概在一年半左右。当然另外还对有一部分病人效果不好，比如有这种髓外的浆细胞瘤的病人，应该说效果有限，但是复发进展仍然很快。应该说CAR-T的治疗，是我们所谓免疫治疗，特别包括CAR-T和抗体治疗，应该说为我们包括多发性骨髓瘤，或者其他的肿瘤，提供了一个新的很有效的这种治疗的方法和治疗的武器。

应该说总体发展前景是好的，我们也在逐步研究，它逐渐从末线治疗到逐渐往前靠，特别是对高危预后不好的病人，我们可能会逐渐地从三线移到二线，甚至有选择的，作为临床试验来说，可以考虑对于一部分特别高危的病人，放到一线，比如说我们将来可能设计自体移植加CAR-T ，来对高危的放在一线治疗，看看能不能使这部分病人的预后，从现在目前标准治疗的三年左右的生存时间，得到显著延长，甚至乃至给患者治好。所以这是目前总体的一个发展方向。

【邱教授对骨髓瘤病友及家属寄语】

邱录贵主任：谁都不希望得病，更不希望得肿瘤。但是人总会是生病的，人的寿命再长，毕竟不能长生不老，面对疾病首先要面对现实。人最好的去世的方式就是无疾而终，这是最理想的。器官功能衰退了，没有明显的任何的不舒服，没有任何的重大的疾病，这是少数人是可以达到这种程度。

另外一个当然就是说，死亡方式还有一个：意外，既往的话是传染病，现在因为我们社会发展以后，老龄化以后，实际上就说人的疾病主要包括几大类，一个是退行性变，比如心脑血管病，这是退行性变造成的，这是最常见的。第二就是肿瘤，因为基因突变、细胞恶变。所以说并不是说医疗条件好了，这些疾病就不发生了。即使在美国，在西方国家这么发达的情况下，肿瘤大概是 1/3 的人去世的原因，所以说这个要面对现实。

多发性骨髓瘤，在所有肿瘤当中，应该来说它既不是最恶性的，但是也不是预后最好的，它是介于中间的一个肿瘤。现在虽然不能治愈，但是随着我们现在医疗技术的改善，药物的开发的进展，应该说多发性骨髓瘤的预后，已经比以前得到了非常显著性的改善，比如就像我前面谈到的，我们既往的病人，中位生存期大概只有两年多一点的时间，现在我们即使不是参加临床试验的病人，所谓叫真实世界，我们治疗的病人，现在中位生存期已经差不多六年左右了，应该说延长提高了一倍都不止，我想将来还可以有更长时间的这种生存期的延长。

而且随着我们治疗技术的改变，的确还有一部分病人，可能是能够被临床治愈的，比如说十年以上不发展、不进展、不复发，这叫临床治愈。这在欧美国家的报道，移植病人当中就可能大概有 15% 到 20% 的病人，是能够有这种情况。在我们的研究当中，我们做的临床，凡是接受了我们非常规范的治疗的病人，现在中位生存期可以达到八年左右。做移植的病人，甚至中位生存期已经差不多十年左右的时间了。

所以说还是要充满希望，最佳的办法就是，一要正确面对这样一个现实，保持乐观的心情，同时密切配合医生的治疗，包括遵从医生的医嘱。除了在住院期间以外，你回家以后也尽量要遵从医嘱。还有就是定期随访，得到医生的指导，包括你停药还是不停药，你用多长时间的治疗，你在这期间需要注意什么。另外定期随访，能够早期发现复发，这样的话，会得到更有效的治疗。

所以说医生和病人的相互的这种密切的沟通，共同来面对这个疾病，这是战胜疾病的最佳的方法。

【强基层·云对话】血液疑难病例征集活动正在火热进行中！

（点击下图了解活动内容）

↓↓↓

转载自：血液科