三月是“骨髓瘤关爱月”。
这个三月，让我们一起关注多发性骨髓瘤！
写在前面：上一期《多发性骨髓瘤患者疑问多？邱录贵教授详解这10个你最关心的问题（上）》，邱教授就多发性骨髓瘤的诊疗现状、骨折的手术时机、化疗方案的选择这三个问题进行了解答，本期将围绕初治患者单药还是多药的选择、移植治疗的必要性以及复发的问题进行深入解答。
1.初治患者选择方案时，如果身体耐受程度一致，是多药还是单药控制病情好？
邱录贵主任：总体来看，单药治疗一个疾病，尤其这种发病因素很复杂的疾病，而且没有一个真正驱动性靶向基因的这些疾病，单药效果总体是不理想的。
少数疾病，如慢性粒细胞白血病，它是专门针对它发病的一个驱动性基因 BCR-ABL ，只要把这个基因控制住了，这个病就能够得到非常好的控制。但是多发性骨髓瘤，包括刚才我们谈到的慢性淋巴细胞白血病，它并不是由单一一个基因驱动的疾病，所以总体来说，单药治疗效果不是非常理想。一般来说，在一线治疗我们基本上不会用单药。复发难治的患者一开始会用单药，主要是看看单药效果好不好，但是等这个药上市以后，基本上还是会联合用药。
所以说总体来看，至少在诱导治疗阶段，多发性骨髓瘤不适宜用单药来进行诱导。除非这个患者体能状态实在太差了，不适合一开始用这种联合治疗，这是一个基本的原则。这个选择需要根据患者的体能状态，如果体能状态相同的情况下，有条件的单位，像我们做研究的角度来说，会根据患者的预后不同来选择不同的治疗组合。比如说现在年轻的患者体能状态良好，如果不考虑经济因素的话，我们一般可能现在从国际上推荐的是 VRD 方案，也就是硼替佐米联合来那度胺加地塞米松作为一个优先的推荐。
但是对一部分高危的患者，可能这个方案仍然是不够的。我们正在研究，比如说再联合第四个药物，一部分高危的患者，如果其耐受性良好的话再加上一个细胞毒性药物，或者经济条件特别好的再联合一个抗体类药物 Dara 。所以说，总体来看在相同情况下我们会根据预后分层来决定两药、三药，还是四药来进行治疗。
当然作为一个年老体弱的患者，我们在预后分层治疗当中，可能首先要考虑其体能状态，其耐受性如何。比如说一个 80 岁的患者，即使情况很好，我们都把他/她归到虚弱的患者。通常我们可以用两药来进行治疗。如果说患者是体能状态处于中等状态的老年人，我们可能用减量的三药来进行治疗。如果患者的确身体状态很好，跟年轻人一样的体能状态，我们可能参照年轻人的治疗方案来进行治疗，所以说不是一概而论。
2.现在骨髓瘤的新药越来越多，那还有必要做移植么？移植的过程大概是怎样的，花费如何？很多病友对移植有恐惧感，觉得移植就是最后一搏？
邱录贵主任：的确，现在各种类型的药物很多了，现在如果在欧美国家，药物可及性很高的情况下，有很多治疗选择。当然在国内的选择相对更少一些，特别是国内很多患者因为经济条件原因，还有些新药是不可及的，所以说我们国内和国外的情况不太一样。
即使在欧美发达国家有这么多药物可以选择的情况下，现在大量的临床试验已经证明，至少在目前的情况下，自体造血干细胞移植不可替代。对于年轻体能状态良好，这个年龄上没有绝对的限制，通常比方 65 岁、70 岁，甚至在美国有的医生认为，80 岁仍然可以做自体造血干细胞移植，前提是经过体能状态评价，患者能够耐受这种大剂量马法兰预处理的话，那么就可以接受自体造血干细胞移植。
到目前为止来说，即使在美国，有这么多新药的情况下，应该说自体造血干细胞移植仍然是不可替代的。尤其是对于那些中高危的患者，这种大剂量化疗，加上自体造血干细胞支持下的自体造血干细胞移植，仍然是不可替代的。因为它能够显著地延长患者，不仅仅是这种我们叫无进展的生存、缓解的时间，而且总的生存时间都能够得到显著延长。
所以到目前为止，应该来说自体造血干细胞移植，在这种相对年轻体能状态良好的患者当中，作为一线标准治疗一个部分的这种地位没有变化。在这里我还要特别提到，在中国，一个是很多地方没有开展造血干细胞移植的条件，第二，我们中国的医生对它的作用理解不深，我们患者对造血干细胞移植存在恐惧和担心。
实际上来说，自体造血干细胞移植是一个非常安全的治疗，而且相对于这些新药来说，它是一个非常经济的治疗。从安全性的角度来说，我从研究生开始就做造血干细胞移植，在九十年代的确存在不少风险，10% 或者 20% 的风险，但是现在随着我们技术改进，特别是支持治疗的加强，自体造血干细胞移植跟普通的化疗的安全性，几乎可以相比。我们中心从 2003 年恢复做造血干细胞移植以来，我们自体造血干细胞移植做了上千例的患者，真正的移植相关死亡，就是因为移植直接导致的死亡只有一例患者，后期并发症死亡的病例是非常少的，所以说现在的风险，可能是 1%、2% 的这种风险，这从安全性来说非常高。
实际上来说，造血干细胞移植就是一个干细胞支持下的大剂量化疗，有干细胞支持，它造血恢复可能比我们做白血病的强化治疗，恢复得还要更快、更迅速，所以这是个安全的治疗。从费用来说，实际上自体造血干细胞移植费用是可控的，一般来说我们现在的费用，包括动员干细胞到移植的费用，大概就十几万。移植过程可能在既往的预处理，是用以前的药物的情况下，可能整个移植过程大概 8-10 万，加上动员干细胞 5 万左右，大概十几万不到 20 万，所以做自体造血干细胞移植费用，远远低于很多新药的费用，而它的效果是不可被替代的，所以说中国多发性骨髓瘤做移植的比例还是太低。
在欧美国家好的这种大研究中心，这种体能状态良好，相对年轻的多发性骨髓瘤患者，大概 80% 的患者是接受自体造血干细胞移植，而在我们国家应该来说比例还非常低，如果从整个国家来看，可能连 10% 都不到。好的中心 20%、30% ，我们中心大概能到一半，甚至接近 60% 适合做移植的患者做了移植。
所以说我们在会议上包括对医生的宣传，就是反复地强调，自体造血干细胞移植这是目前来说安全性可靠，疗效确切，费用可控一个非常重要的治疗，对年轻患者，应该作为整个一线治疗的一个部分。
3.多数骨髓瘤患者难以避免复发，如果移植后复发，该如何选择治疗方案？继续化疗，还是二次移植，或是有其他更好的治疗方法？
邱录贵主任：目前来看，即使在西方国家有这么多好的新药的情况下，的确多数多发性骨髓瘤患者不能被治愈，病情反反复复。当然到最后，如果多次复发以后，可能就没办法治疗了。现在新药研究，逐渐使得一部分的复发难治的多发性骨髓瘤，能够再次缓解、再次延长生存期。
不管既往做移植还是不做移植，复发以后的治疗需要考虑的因素就比初治考虑的因素更加多，我们需要考虑到这个疾病本身的因素，比如这个疾病它原来是惰性的、预后好的，现在复发以后又变了，变成这种高危侵袭性的了，还是它还是保持一个比较稳定的遗传学的异常，它还是一个预后比较好的，也就是我们首先要考虑疾病本身的性质。
第二个要考虑患者的因素，比如说患者得病时 70 岁，或者年纪已经比较大了，如果再过了好几年以后复发，其年龄又进一步增大了，这时候器官功能可能就比前面又更差了，所以需要考虑。还需要进一步考虑的是，第一次用的什么方案，用这个方案以后效果怎么样？耐受性怎么样？缓解了多长时间？是在治疗当中进展的，还是停药了很长时间再进展的？这些因素来综合考虑，包括还有一个在中国无可避免的患者的经济承受能力等等，这些综合考虑。
一般来说，一旦一个患者复发，特别是多次复发，最优的选择就是参加临床试验。如果说你在这个医院治病，这个医院有临床试验的话，优先是参加临床试验。无论是从疾病治疗本身的角度，从经济的角度，还是从医生观察这个疾病的仔细的程度，参加临床试验都是一个最佳的选择。
第二个当然就要由医生根据刚才谈到的这些因素，来选择后期的治疗方案。比如，如果说这个患者是一个治疗很规范的患者，应该说治疗选择就会更好。比如说我就是用硼替佐米为基础的方案诱导，然后做移植或者不做移植，做维持治疗。如果患者缓解了好几年再复发，可能用原来的方案仍然有效。当然如果说是在治疗没缓解多长时间就复发，那必须更换治疗方案，更换既往没用过的药物，或者包括这种组合的方案。所以这是个基本的原则，具体就是每个患者情况都不太一样，没有统一的标准治疗方案。所以一旦到了复发难治以后，没有统一的标准的治疗方案，需要综合各种因素来进行选择。
下期将继续讨论：
●骨髓瘤的不同分型是否决定了治疗中进行的复查侧重点不同？如何评估疗效？
●冒烟性骨髓瘤是否需要治疗？如何判断疾病进展？
●骨髓瘤 CAR-T 的效果及应用前景
转载自：血液科
