《中国肿瘤防治核心科普知识（2024）》

（肛管癌）

一、流行病学篇

  观点1：肛管可分为解剖学肛管和外科学肛管。 

• 肛管，作为消化道的末端，是连接直肠和肛门的短管道，其结构和功能在人体消化系统中起到重要作用。在解剖学肛管指的是指肛缘至齿状线的部分，其平均长度约为2cm。这一区域在组织学上包含三层主要的环状肌肉：内括约肌、外括约肌浅层和外括约肌深层。这些肌肉协同工作，控制着排便和排气的过程。解剖学肛管的下端是肛缘，即皮肤与黏膜的交界处。
• 外科学肛管的定义更为临床化，指肛缘至肛管直肠环平面部分，约3～5cm，包括肛管内括约肌和部分外括约肌。在临床上，外科学肛管的范围可能会根据手术需要进行调整，例如在进行肛管癌手术时，可能需要切除包括肛管在内的更广泛的组织。
• 因此，解剖学肛管和外科学肛管的概念略有不同，但都是在不同领域对肛管结构和功能进行定义和描述。这两个概念相辅相成，相互补充，有助于医学工作者更好地理解和处理与肛管相关的解剖学、疾病和治疗问题。

  观点2：肛管癌与肛门性交或性传播疾病密切相关。

• 肛管癌，特别是肛管鳞状细胞癌（SCCA），与性行为模式和性传播疾病（STDs）之间存在显著的相关性。这种关联性在流行病学研究中得到了广泛的证实，特别是在性行为多样化、同性恋行为以及性传播疾病高发的人群中，肛管癌的发病率呈现出明显的上升趋势。
• 肛门性交作为一种性行为方式，在男性同性恋者中较为常见，而在异性恋者中也有一定的发生率。由于肛门直肠区域的解剖结构和生理功能，肛门性交可能导致肛管黏膜的微小损伤，从而为性传播疾病的病原体提供了侵入人体的机会。特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）和人类乳头瘤病毒（HPV）的感染，已被证实与肛管癌的发生有着密切的联系。
• HPV感染是肛管癌最重要的风险因素之一。研究表明，超过90%的肛管鳞状细胞癌患者存在HPV感染，尤其是高危型HPV（如HPV 16和18型）的感染。HPV感染可以通过性行为传播，一旦感染肛管黏膜，病毒的E6和E7蛋白可以干扰宿主细胞的细胞周期调控，导致细胞的异常增殖和癌变。此外，HPV感染还与宫颈癌、阴道癌、口咽癌等多种癌症的发生有关，这些癌症统称为HPV相关癌症。
• HIV感染也是肛管癌发生的另一个重要风险因素。HIV感染者由于免疫系统功能受损，更容易感染HPV，并且对HPV感染的清除能力下降，从而增加了肛管癌的风险。此外，HIV感染本身可能通过影响细胞信号通路和免疫监视机制，促进肛管癌的发展。
• 除了HPV和HIV感染，其他性传播疾病如梅毒、淋病和生殖器疱疹等也可能与肛管癌的发生有关。这些STDs可能导致慢性炎症反应，增加细胞的增殖活性，从而促进癌变过程。
• 在性行为模式方面，有多个性伴侣、早期开始性生活以及不安全的性行为等都被认为是肛管癌的危险因素。这些行为增加了性传播疾病的感染风险，从而间接提高了肛管癌的发病率。
• 综上所述，肛管癌的发生与肛门性交和性传播疾病有着密切的联系。为了预防肛管癌，建议采取安全的性行为习惯，减少性伴侣数量，使用避孕套等防护措施。此外，接种HPV疫苗也是预防HPV相关癌症，包括肛管癌的有效手段。对于HIV感染者，及时接受抗逆转录病毒治疗（ART）可以降低肛管癌的风险，并改善整体健康状况。

  观点3：肛管高级别上皮内瘤变是肛管癌的癌前病变。

• 肛管高级别上皮内瘤变（High-grade Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL）是指肛管黏膜上皮细胞发生异常增生和分化的病变，这种病变被认为是肛管癌的癌前状态。癌前病变是指那些有可能发展成为恶性肿瘤的病理改变，它们在形态和生物学行为上介于正常组织和侵袭性癌症之间。
• HSIL的发生与多种因素有关，其中最为关键的是人乳头瘤病毒（HPV）的感染。HPV是一种常见的性传播病毒，某些高危型别的HPV（如HPV16和18）能够整合到宿主细胞的DNA中，导致细胞调控基因的突变或失活，从而促进细胞的异常增殖和癌变过程。HPV感染引起的HSIL如果不进行治疗或未被自然清除，可能经过数年或数十年的时间发展成为侵袭性肛管癌。
• HSIL的临床表现可能包括肛门出血、瘙痒、疼痛或异物感，但许多患者在早期可能没有明显症状。因此，对于有高危行为（如多个性伴侣、同性恋行为、HIV感染等）的人群，定期进行肛门细胞学筛查和HPV检测是非常重要的。通过肛门指诊、肛门镜检查和活检，可以发现并确诊HSIL。
• 一旦诊断为HSIL，治疗的目的是去除异常细胞，防止其发展成为侵袭性癌症。治疗方法可能包括局部切除、电切术、激光治疗或冷冻治疗等。在治疗过程中，医生会根据病变的大小、位置和数量来选择最合适的治疗方案。此外，对于HSIL患者，建议进行长期的随访，以监测病变的进展和可能的复发。
• 总之，肛管高级别上皮内瘤变是肛管癌的重要癌前病变，其早期发现和治疗对于预防肛管癌的发生具有重要意义。通过提高公众对HSIL和肛管癌的认识，推广安全的性行为习惯，以及实施有效的筛查和预防措施，可以有效降低肛管癌的发病率。

  观点4：肛管癌预后与原发肿瘤大小和淋巴结转移密切相关。

• 肛管癌的预后是指患者确诊后的生存时间和生活质量。预后受多种因素影响，其中原发肿瘤的大小和淋巴结转移情况是两个关键的预后指标。这两个因素不仅直接影响治疗效果，也是制定治疗方案的重要依据。
• 原发肿瘤大小是衡量肛管癌进展程度的重要参数。肿瘤越大，通常意味着疾病处于更晚的阶段，可能已经侵犯到肛管以外的组织或器官。大肿瘤可能导致更严重的症状，如疼痛、出血和排便困难，且治疗难度和复杂性也相应增加。在临床上，肿瘤的大小通常通过TNM分期系统来描述，其中“T”代表原发肿瘤（Tumor），数字越大表示肿瘤越大。
• 淋巴结转移是肛管癌扩散的主要途径之一。淋巴结转移的存在表明癌细胞已经通过淋巴系统远离原发肿瘤部位。淋巴结转移的阳性意味着疾病的预后较差，因为它通常与更高的复发率和远处转移风险相关。在TNM分期系统中，“N”代表区域淋巴结（Node），数字增加表示淋巴结转移的程度更严重。
• 对于肛管癌患者而言，如果原发肿瘤较小且没有淋巴结转移（T1-2, N0），则通常采用放疗和化疗的组合治疗，这种方法可以在保留肛门功能的同时提供较好的局部控制率和生存率。相反，对于肿瘤较大或已有淋巴结转移的患者（T3-4, N1-3），可能需要更激进的治疗策略，如手术切除、更高强度的放疗和化疗，或者针对转移淋巴结的区域性治疗。
• 此外，患者的整体健康状况、年龄、性别、HPV感染状态以及其他合并症也会影响预后。例如，HPV阳性的肛管癌患者通常预后较好，因为HPV相关的肛管癌对放疗和化疗更为敏感。
• 总之，肛管癌的预后与原发肿瘤的大小和淋巴结转移状态密切相关。早期发现和治疗对于改善预后至关重要。患者应与医疗团队紧密合作，制定个性化的治疗计划，并定期进行随访检查，以便及时发现和处理可能出现的复发或转移。

  二、预防与筛查篇

  观点1：肛管癌与HPV感染史密切相关。

• 肛管癌的病因是多因素的，研究发现与人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。
• HPV是一种嗜黏膜和皮肤上皮的DNA病毒，被国际癌症研究机构归类为一种致癌的传染因子，是引发人类癌症的致癌病原体。
• 高危型人乳头瘤病毒的持续感染会增加细胞增殖率，随着时间的推移，如果免疫系统不加以控制，可诱发肛管的良性肿瘤、癌前病变进而演变为癌。

  观点2：HPV病史、性传播疾病史是肛管鳞状细胞癌常见危险因素。 

• 肛管恶性肿瘤包括肛管鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、肛管腺癌、基底细胞癌、间质瘤等，其中鳞状细胞癌是其最常见的病理类型，占80%以上。
• HPV感染被认为是肛管鳞状细胞癌的首要病因，研究发现80%～85%的患者伴有HPV感染。其他高危因素包括肛门疣、女性宫颈癌、女性外阴癌或阴道癌、男性阴茎癌、HIV感染、免疫力低下、长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素、吸烟和抑郁状态等。
• 肛门性交和多个性伴侣会增加HPV感染及HIV等性传播疾病感染的机会，因而HPV病史、性传播疾病史被认为是肛管鳞状细胞癌常见的高危因素。

  观点3：肛管癌一级预防推荐保持良好及健康的生活方式、注重健康饮食习惯，减少致癌因素接触，保持良好的精神状态。 

  肛管癌与HPV感染史密切相关。此外，也与不良性生活史、饮食因素、环境因素、遗传因素、精神状态等相关。因此对于肛管癌的一级预防措施推荐如下：

• 肛管鳞状细胞癌常见危险因素包括 HPV病史、性传播疾病史、多个性伴侣和肛交、免疫抑制、既往器官移植史、吸烟等。建议保持良好的生活方式。研究表明，HPV疫苗可用于预防肛管鳞状细胞癌。
• 保持健康饮食习惯，合理膳食和平衡膳食，减少红肉类及腌制品摄入；注重植物饮食，增加粗粮蔬菜水果摄入，根据排便状况调整饮食；限制酒精饮料。
• 保持健康的生活方式，积极锻炼，保持健康体重；养成良好作息时间；戒烟。
• 减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等致癌因素。注重自身健康管理，了解遗传、免疫、内分泌等因素的促瘤作用。保持健康乐观心态与良好的社会精神状态。

  观点4：不建议对全民行肛门发育不良和恶性肿瘤的普及筛查。

• 不建议对全民进行肛门发育不良和恶性肿瘤的普及筛查，建议对HIV阳性男性、与男性发生过性行为的男性、免疫功能低下患者、高度宫颈发育不良或有宫颈癌病史的女性等进行筛查。
• 筛查手段以肛门指诊和肛门镜为主。肛门指诊作为简单有效的筛查手段，对于肛管肿瘤患者，常可扪及肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，可有压痛。  

  三、诊断篇

   观点1：病理检查是确诊肛管癌的金标准和治疗依据。

• 病理学检查是通过肉眼观察大体病理标本的病变，随后切取病变组织制成病理切片，放在显微镜下观察，以判断病变性质和进行病理诊断。病理学诊断被公认为诊断癌症的金标准，其重要性不言而喻。准确、完善的病理报告对明确诊断和指导患者后续精准治疗方案至关重要。
• 因受活检取材深度限制，活检病理可能无法明确有无黏膜下层浸润，浸润性癌活检可能误诊为高级别上皮内瘤变或黏膜内癌。细针穿刺活检可用于证实肿大淋巴结是否转移。
• 对女性可行宫颈脱落细胞学检查，与宫颈癌鉴别。

  观点2：影像学检查包括CT、MRI或超声，PET-CT不推荐作为常规检查。

• 肛管癌患者治疗前推荐行胸、腹及盆腔增强CT检查，排除远处转移。
• 推荐盆腔MRI作为肛管癌的常规检查项目，扫描范围包括盆腔与双侧腹股沟。
• 肛管内超声检查推荐作为早期肛管癌的常规检查项目，与盆腔MRI联合确定术前分期，判定是否可行局部扩大切除手术。超声检查还可用于临床怀疑肝转移时。对影像学检查不能确诊的肝脏可疑病灶，可行超声引导下穿刺获取病理诊断。
• PET-CT不推荐作为常规检查，对病情复杂、常规检查不能确诊或分期时，可推荐使用。

  观点3：肛管癌好发于中老年，女性发病率略高于男性。

• 肛管癌属于消化道恶性肿瘤，在中老年人中较为常见。
• 虽然肛管癌少见，但发病率在逐年上升。肛管癌发病率增加的原因尚不明确，可能与包括肛门HPV感染率增加和女性宫颈癌患病率增加在内的因素有关。
• 与1973～1979年相比，1994～2000年美国男性和女性侵袭性肛管癌的发生率分别增加1.59倍和1.84倍。

  观点4：肛管癌患者治疗前推荐行胸、腹及盆腔增强CT检查排除远处转移。

• 约13%的肛管癌患者在初次就诊时发现远处转移，10%～20%的患者在局部治疗后发现远处转移。远处转移严重影响患者预后，其5年总生存率仅约为31%，而非转移者约为79%。
• 肛管癌远处转移的常见部位是肝脏、肺及盆腔外淋巴结。
• 首选胸、腹及盆腔增强CT检查以排除远处转移。
• 对于肝转移，当临床、超声或CT不能确诊时，或肝转移灶数目影响治疗决策时，推荐增强MRI。有条件的可考虑肝特异性对比剂增强扫描。
• 对疑有远处转移且病情复杂、常规影像学检查无法明确诊断的患者，可考虑行PET-CT检查。

  观点5：肛管癌实验室检查涵盖血常规、尿常规、粪便常规、HPV、HIV检测等。

• 人乳头瘤病毒（HPV）及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染属于肛管癌的高危因素，因此在常规的实验室检查项目之外，还需检测HPV及HIV。
• HPV感染是肛管癌最重要的致病因素。在HPV众多亚型中，HPV2与HPV16与肛管癌的关系最为密切，50%以上的肛管癌患者HPV2型或HPV16型呈阳性。
• 肛管癌是一种少见的肿瘤，但在HIV感染者中，肛管癌的发生率是正常人群的2倍，尤其在有肛门性交史的男性患者中，肛管癌的发病率高达35/10万。

  四、治疗篇

  观点1：同步放化疗适用于局限性肛管鳞状细胞癌。

• 同步放化疗适用于局限性肛管鳞状细胞癌（AJCC Ⅰ～Ⅲ期），化疗方案首选5-FU联合丝裂霉素，其他有效方案还包括5-FU或卡培他滨联合顺铂、卡培他滨联合奥沙利铂，不耐受双药方案者，可考虑单药5-FU或卡培他滨同步放疗；不推荐放疗前行诱导化疗。
• 复发或转移性肛管鳞状细胞癌则可适用一线姑息化疗：方案包括双药（铂类联合紫衫，铂类联合氟尿嘧啶类）及三药方案（标准DCF或改良DCF）。

  观点2：对肛管恶性黑色素瘤，外科治疗仍是目前首选治疗手段。

• 对肛管恶性黑色素瘤，外科治疗仍是目前首选治疗手段。肿瘤的完整切除和获得阴性切缘仍应作为肛管恶性黑色素瘤外科手术治疗的基本原则。临床常用术式主要为腹会阴联合切除和广泛局部切除。
• 由于多数肛管恶性黑色素瘤常发展为全身性疾病，因此对可以完整R0切除肿瘤并保证阴性切缘者应首选局部广泛切除。对肿瘤巨大，环周肿瘤或肿瘤侵犯肛门括约肌的患者，局部广泛切除难以实施，可考虑腹会阴联合切除术。

  观点3：对于不适宜放疗的cT3～4和/或N+肛管鳞状细胞癌患者，需在MDT讨论后选择治疗方案。 

• 对于不适宜放疗的cT3～4和/或N+肛管鳞状细胞癌患者，可以进行MDT讨论治疗方案。
• APR作为放疗失败后的首选治疗措施；会阴部切除范围应＞标准的APR手术，以保证阴性的皮肤切缘；会阴伤口感染风险高者，优先选择采取肌皮瓣或筋膜瓣修补。
• 其他治疗包括一线姑息化疗：适用于复发或转移性肛管鳞状细胞癌；靶向治疗：目前尚无高级别证据，但可尝试化疗联合表皮生长因子受体单抗治疗；后线治疗：尚无公认有效二线化疗方案，可考虑帕博利珠单抗和纳武利尤单抗作为复发或转移性肛管鳞状细胞癌的二线治疗方案或参加临床研究；中医药治疗：应在中医师的指导下，从整体观念出发，根据中医理论，运用四诊等手段，采用辨证施治方法开展临床诊疗。

  观点4：Ⅰ-ⅢB期肛管鳞状细胞癌的标准治疗是同步放化疗，同时保留肛门功能，推荐调强放疗（IMRT）。

• Ⅰ～ⅢB期肛管鳞状细胞癌的标准治疗是同步放化疗，同时保留肛门功能，推荐调强放疗（IMRT）。放疗靶区原则上应包括：原发肿瘤、肛管、盆腔及腹股沟淋巴结区。一般给予总剂量45～60Gy。丝裂霉素C（MMC）联合5-FU是目前标准的同步化疗方案，其他还包括5-FU联合顺铂.

  观点5：鳞状细胞癌的治疗原则为以放化疗为主的整合治疗。

• 目前鳞状细胞癌的治疗首选同步放化疗。
• 在20世纪80年代前，手术曾是肛管鳞状细胞癌的主要治疗模式，绝大多数均需施行腹会阴联合切除术（Abdominoperineal resection，APR），但自从多学科整合治疗模式（MDT to HIM）被认可后，APR手术不再作为治疗初诊肛管鳞状细胞癌的首选治疗方式，而是作为其他治疗手段都无效后的治疗方式。

  五、全程康复管理篇

  观点1：肛管癌营养治疗应贯穿首诊至整个综合治疗过程，一经确诊即进行营养风险筛查和营养状况评估。

• 肛管癌是一种严重的恶性肿瘤，对患者的身体健康和生活质量都会造成严重影响。在肛管癌的治疗过程中，营养治疗的重要性不可忽视。首先，营养状况良好的患者更有可能承受治疗带来的身体负担，提高治疗的耐受性和成功率。因此，从首诊开始就应该进行营养风险筛查和营养状况评估，及时发现患者的营养问题，制定个性化的营养干预计划。
• 此外营养治疗应该贯穿始终，从手术前到术后、放疗、化疗等各个治疗环节都要关注患者的营养状况。手术前的营养干预可以帮助患者准备好身体条件，提高手术的成功率和康复速度。手术后及时的营养支持可以促进伤口愈合，减少感染和并发症的发生。放疗和化疗期间的营养干预可以缓解患者的恶心、呕吐等不良反应，提高患者的生活质量和治疗效果。因此，一旦确诊肛管癌，即应开始营养治疗的全程干预。

  观点2：局部进展或复发性肛管鳞状细胞癌患者应每3～6个月接受1次评估，持续5年。

• 局部进展或复发性肛管鳞状细胞癌患者的定期评估对于监测疾病进展、及时调整治疗方案至关重要。根据指南建议，这类患者应每3～6个月进行一次评估，持续5年。这个评估过程应该由多学科专家团队共同进行，包括肿瘤科医生、放疗专家、外科医生以及营养师等。
• 评估的主要目的是早期发现疾病的复发或进展，并采取相应的治疗措施。根据评估结果，医生可能会调整患者的药物治疗方案、放疗计划，或者考虑手术等治疗手段。此外，也会关注患者的营养状况和生活质量，并进行相应的支持和干预，以提高患者的治疗效果和生存率。总之，定期评估对于局部进展或复发性肛管鳞状细胞癌患者的管理至关重要，能够帮助医生及时调整治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。

  观点3：非转移性肛管鳞状细胞癌完全缓解患者应在完成放化疗后8～12周接受直肠指检评估。

• 非转移性肛管鳞状细胞癌完全缓解患者在完成放化疗后应在8～12周接受直肠指检评估。这个评估的目的是检查肿瘤的局部控制情况和治疗的效果。直肠指检是一种常规的检查方法，通过触诊直接检查直肠壁面和周围组织，可以发现潜在的残留病变或复发风险。及时地评估可以指导后续的治疗决策，提高患者的生存率和治疗效果。

  观点4：中医康复治疗以辨证为指导，包括多种综合康复手段。

• 肛管癌的中医康复治疗以辨证为指导，采用多种综合康复手段，是一种有益的辅助治疗方式。根据患者的具体病情和体质，中医医生会进行辨证施治，包括针灸、中药汤剂、推拿按摩等。针灸可以调节患者的气血运行，促进身体的自我修复能力；中药汤剂则可以根据患者的体质和病情调节养护，加强患者的免疫力和抵抗力；推拿按摩可以舒缓患者的身心压力，促进血液循环，减轻不适症状。
• 此外，中医康复治疗还包括调整患者的饮食和生活习惯，推荐适当的运动和锻炼，帮助患者恢复身体功能，提高生活质量。综合运用这些中医康复手段，可以在一定程度上缓解患者的症状，改善治疗效果，提高患者的生存率和生活质量。