一、流行病学

  观点 1：直肠癌发病率男性高于女性，城市高于农村。 

• 男性全年龄段的直肠癌发病率均高于女性。据2022年世界卫生组织的癌症统计数据，全球范围内，结直肠癌在男性、女性中均是第三好发的肿瘤类型。据国家癌症中心发布的2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况数据，在我国，结直肠癌是男性第二好发的肿瘤类型，是女性第四好发的肿瘤类型。
• 直肠癌在不同地域发病率不同，城市远高于农村，具体可能与如下因素有关：（1）城市和农村的饮食习惯有结构性不同。城市居民的饮食习惯更接近高脂肪、低纤维的西式饮食，从而增加患直肠癌的风险；（2）相较经济欠发达地区，直肠癌更好发于经济水平发达的地区；（3）城市居民更有可能出于工作等原因而长期久坐、缺乏运动，增加了患直肠癌的风险。

  观点 2: 我国直肠癌与结肠癌发生率接近1：1，中青年结直肠癌患病占比高。 

• 在我国，结肠癌和直肠癌的发病率几乎相等，低位直肠癌所占比例高，占直肠癌总发生率的60%—75%。
• 近年来，结肠癌的发病率增高，直肠癌占结直肠癌总体比例有降低趋势。
• 我国中青年结直肠癌患者占比高，约10%—15%，且呈增加趋势。

  观点 3: 直肠癌病因可能与饮食、环境、遗传等多因素相关。 

• 直肠癌的确切病因不清，是一种与生活方式、遗传、环境等因素密切相关的癌症。
• 遗传方面，10%—20%的直肠癌患者具有阳性家族史，其风险取决于受影响亲属的数量和程度以及直肠癌的确诊年龄。5%—7%的结直肠癌患者与遗传性结直肠癌综合征象关。
• 环境与饮食方面，红肉和腌制食品的摄入、过多乙醇摄入、吸烟以及肥胖等因素可能会导致直肠癌的患病风险增加。

  观点 4: 采取健康生活方式可有效降低直肠癌的发病率。

• 保持健康的饮食习惯，合理平衡膳食，减少红肉类及腌制品摄入，注重植物性饮食，增加粗粮蔬菜水果摄入，根据排便状况来调整饮食，限制酒精饮料。
• 保持健康的生活方式，积极锻炼，保持健康体重；养成良好作息时间；戒烟。
• 减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等致癌因素。

  二、预防与筛查篇

  观点 1: 预防直肠癌需保持健康饮食及生活方式，定期体检筛查。

• 直肠癌的确切病因目前并不明确，可能与饮食、环境、遗传、 精神等因素相关。
• 研究表明：保持健康生活方式，针对不同性别、年龄和不同遗传因素的人群进行健康体检、肿瘤筛查、处理癌前病变可有效降低直肠癌的发病率和死亡率。

  观点 2: 5mm以下直肠病变可用热活检钳咬除术。 

• 对于结直肠癌前病变的治疗原则：切除腺瘤并随访可明显降低结直肠癌的发生。对直径≤5mm 病灶的癌变率及预后无明确证据。
• 对≤5mm 的隆起型和表浅隆起型腺瘤可能不需积极治疗。
• 而浅表凹陷型病变≤5mm 时仍有一定癌变率和黏膜下浸润率，应予切除。
• 大多数结肠腺瘤是良性肿瘤，可经内镜下切除治愈，5mm以下直肠病变可用热活检钳咬除术。

  观点 3: 切除腺瘤并随访可明显降低直肠癌的发生率。 

  结直肠癌的癌前病变包括传统的腺瘤（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤）、锯齿状腺瘤 （传统锯齿状腺瘤、无蒂锯齿状病变、无蒂锯齿状病变伴异型增生等）、遗传性综合征 （息肉病以及非息肉病）、炎性肠病相关的异型增生 （上皮内瘤变）、畸变隐窝灶，尤 其伴异型增生者，皆视为癌前病变。切除腺瘤并随访可明显降低结直肠癌的发生。

  观点 4: 减少化学、物理、生物等环境致癌因素暴露是结肠癌的一级预防措施。 

  直肠癌病因复杂，其发生与饮食、环境、遗传、 精神等诸多因素相关。直肠癌推荐的一级预防措施包括：

• 保持健康的饮食习惯，合理平衡膳食，减少红肉类及腌制品摄入，注重植物性饮食，增加粗粮蔬菜水果摄入，根据排便状况调整饮食，限制酒精饮料。
• 保持健康的生活方式，积极锻炼，保持健康体重；养成良好作息时间；戒烟。
• 减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等致癌因素。
• 注重自体健康管理，了解遗传、免疫、内分泌因素的促瘤作用。
• 保持健康乐观心态与良好的社会精神状态。

  观点5：建议 50~74 岁人群接受直肠癌的筛查。

• 建议 50~74 岁人群接受直肠癌的筛查。
• 推荐每 5～10年进行 1 次结肠镜检，如筛查对象拒绝结肠镜检，推荐行高危因素问卷调查和免疫法粪便隐血试验（FIT）检测，任一项阳性者需进一步行结肠镜检。
• 如无法行结肠镜检，可考虑多靶点粪便FIT-DNA检测。直肠指检亦可作为直肠癌筛查的手段之一。
• 对 74 岁以上人群是否继续筛查尚存争议。

  三、诊断篇

  观点 1: 早期直肠癌可能无明显症状，晚期可能影响排便或侵犯其他脏器。 

• 早期症状的隐匿性：早期直肠癌可能无明显症状，这增加了诊断的困难度。患者可能忽视轻微的不适感，导致错过治疗的最佳时机。因此，及早进行筛查和诊断是至关重要的，以便尽早采取治疗措施。
• 晚期症状的严重性：晚期直肠癌可能影响排便功能或侵犯其他脏器，如膀胱、子宫等，严重影响患者的生活质量并增加治疗难度。因此，加强对高危人群的监测和诊断是减少晚期疾病发生率的关键。
• 侵袭性的影响：晚期直肠癌的侵袭性往往较大，可能引起严重的并发症，如出血、肠梗阻等，对患者的生命安全造成严重威胁。因此，及早发现和治疗直肠癌对于预防其进展至晚期并减少并发症的发生至关重要。

  观点 2: 诊断直肠癌需详细询问患者的疾病史及家族史，尤其是相关肠道疾病。

• 疾病史的重要性：详细询问患者的疾病史可以帮助医生了解患者的健康状况和患病风险，从而指导进一步的诊断和治疗方案制定。特别是对于相关肠道疾病的患者，应该重点关注，并考虑进行更为频繁的筛查和检查。
• 家族史的关联性：家族史中的相关疾病信息可以提供直肠癌患病风险的重要线索。有家族史的患者应该进行更加密切的监测和筛查，以及更为全面的评估，以便尽早发现潜在的疾病风险。
• 个性化诊断的重要性：根据患者的疾病史和家族史等个性化信息，医生可以制定针对性更强的诊断和治疗方案，提高治疗效果和预后质量。因此，充分了解患者的疾病史和家族史是实现个性化诊疗的重要步骤。

  观点 3: 女性直肠癌患者的体格检查推荐使用三合诊。

• 三合诊是一种常用的体格检查方法，包括直肠指诊、腹部触诊和膀胱阴道直肠检查。这种检查方法能够全面评估女性直肠癌患者的病情，有助于及早发现和诊断直肠癌。
• 直肠指诊是诊断直肠癌的重要手段之一，通过指检可以直接感知肿瘤的硬度、大小和表面形态等特征，结合其他检查方法能够提高直肠癌的诊断准确性。
• 腹部触诊和膀胱阴道直肠检查能够评估腹部和盆腔脏器的情况，有助于发现直肠癌可能侵犯到的邻近器官，为治疗方案的选择提供参考。这对于女性直肠癌患者的综合治疗至关重要。

  观点 4: 实验室检查有助于评价患者情况，包括粪便隐血和肿瘤标志物等。

• 粪便隐血检查是一种简便、无创伤的筛查方法，可以发现患者的消化道出血情况，包括直肠癌等疾病引起的隐血。这有助于早期发现直肠癌，提高治疗成功率。
• 肿瘤标志物检测是通过检测患者体液中的肿瘤相关标志物，如癌胚抗原（CEA）等，来评价肿瘤的发生、发展和治疗效果。对于直肠癌患者，肿瘤标志物的变化可以作为疾病进展和预后的重要指标。
• 实验室检查的结果可以为医生提供更全面的患者情况评估，有助于确定诊断和治疗方案。结合临床表现和其他检查结果，可以更加全面地评价患者的病情，并制定个性化的治疗计划。

  观点 5: 直肠镜适用于病变位置较低的直肠病变。

• 直肠镜检查是一种直接观察直肠黏膜和黏膜下组织的方法，适用于对病变位置较低的直肠病变进行诊断和评估。通过直肠镜检查，医生可以直接观察病变的性质、大小和分布情况。
• 与结肠镜相比，直肠镜检查更为简便和无创伤，通常不需要进行肠道准备，可以减少患者的不适感和检查的时间。因此，直肠镜适用于对直肠病变进行常规筛查和随访。
• 对于病变位置较低的直肠病变，直肠镜检查的准确性和可行性较高。及时发现和诊断直肠癌早期病变，有助于提高治疗成功率和患者的生存率。

  观点 6: 病理检查是诊断直肠癌的金标准，是直肠癌的治疗依据。

• 病理检查是通过对患者组织标本的镜下检查和分析，确定其病变性质、分级和分期，为直肠癌的诊断和治疗提供重要依据。只有通过病理检查，才能最终确诊直肠癌。
• 病理检查不仅能够确定肿瘤的类型和分级，还可以评估肿瘤的浸润深度、淋巴结转移情况等，为治疗方案的选择和预后评估提供重要参考。
• 病理检查结果直接影响到直肠癌患者的治疗方案和预后，因此被认为是直肠癌诊断的金标准。临床医生应该充分重视病理检查的结果，并根据其指导进行治疗决策。

  四、治疗篇

  观点 1: 直肠癌治疗以手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗方法。 

• 手术是直肠癌根治率最高的方法，如果身体条件允许，应该首选手术切除。如果医师告知能做手术，表明肿瘤发展得还不算晚，积极配合医师的治疗，完全有可能完全根治肠癌，切莫讳疾忌医耽误了治疗机会。
• 如果发现时肿瘤局部较重，肿瘤离肛门位置较低，建议先行术前的放化疗，放化疗结束后需要再次通过CT、核磁等评估，观察肿瘤是否缩小，决定下一步治疗计划。
• 如果术前行放化疗，建议末次放疗8-12周后手术，更为合适。放疗结束时间过短，组织水肿炎症较重，不适合术中操作和术后恢复。
• 如果身体状况较弱，高龄等手术、麻醉风险较高的患者，可考虑根治性放疗，但根治概率远不如手术。

  观点 2: 内镜治疗应整块切除早期 RC 病变。 

• 早期的结直肠治疗是有机会通过内镜（即肠镜）下切除的，而不需要腹腔镜或开刀手术。但选择内镜下切除的前提是医师需要根据术前肠镜、肠镜超声、CT充分评估肿瘤的浸润深度。如果浸润深度过深，是无法切干净的，肠壁本身很薄，如果切深了也是非常容易切透的，并且这种情况也是切不干净的，所以判断很重要。
• 虽然在有经验的医疗中心，肠镜下对肿瘤深度和性质的判断越来越准确，但对于一些处在完整切除边缘或具有高危因素的早期患者来言，内镜下切除后仍有进一步补充大手术的可能。是否需要补充手术，依据是术后的病理，最主要是观察切缘是否干净，肿物性质及分化程度等也是参考因素。

  观点 3: 术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略是中低位局部晚期直肠癌的标准治疗策略。 

• 所谓的中低位直肠，是指那些肿瘤位于肛门较近的肿瘤，具体而言是肿瘤距肛8cm以内的，医生肛门指诊能摸得到的肿瘤。
• 所谓局部晚期，并不是真正的晚期，强调局部，是指肿瘤在肠壁浸润较深，或者是周围淋巴结怀疑转移，但肿瘤还是局限在直肠周围，并没有扩散到其他部位。
• 术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略是为了术前缩小肿瘤，减少局部复发的概率，而并不是说治疗之后效果好就不需要手术了，不能本末倒置，心存幻想。
• 观点 4: Ⅰ期直肠癌不推荐术后辅助化疗，建议观察和随访。
• Ⅰ期直肠癌是指那些术后病理提示肿瘤浸润表浅、没有淋巴结转移的患者，这些患者肿瘤较为局限，手术绝大多数都能做到根治，术后复发的风险很低。
• 对比化疗的获益和损失而言，这部分患者不建议化疗，但每年定期复查是必须的，毕竟是恶性肿瘤。恶性肿瘤与良性肿瘤最大的差别是其容易复发和转移。并且，肠道的其他部位也容易再生息肉，所以定期复查早点处理是较少肿瘤复发的最佳方法。

  五、康复篇

  观点 1: 直肠癌的营养治疗应贯穿从首诊到完成整个综合治疗的全过程。 

• 营养治疗在直肠癌患者的整个治疗过程中扮演着至关重要的角色。从确诊之日起，患者就应该接受营养风险筛查及营养状况评估，以确定是否存在营养不良或其他相关风险。这一步骤对于确保患者在接下来的治疗过程中能够保持最佳的身体状态至关重要。
• 无论患者接受的是根治性手术还是姑息治疗，围术期营养管理都应遵循ERAS（快速康复外科）原则和流程。这包括术前和术后的营养支持，旨在减少手术应激反应，促进伤口愈合，缩短住院时间，并改善患者的整体预后。
• 对于那些需要进行术前新辅助治疗或术后辅助治疗的患者，制定个性化的营养治疗计划并实施营养干预是必不可少的。这些治疗计划应考虑到患者的具体情况，包括疾病阶段、治疗方式及患者的营养状况，以确保患者在治疗期间能够获得充足的营养支持。
• 总的来说，营养治疗不仅有助于提高直肠癌患者的生存质量，还可能影响治疗结果和长期预后。通过综合考虑患者的营养状况，并根据治疗阶段和个人需求提供针对性的营养支持，医疗团队可以为患者提供全面、个性化的治疗方案，从而优化治疗效果并最大限度地减少治疗相关的并发症。

  观点 2: 中医可参与肿瘤康复从首诊到完成整个综合治疗的全过程。 

• 中医治疗不仅仅是对症状的治疗，更注重于调整患者的整体状态和生活质量，其方法包括但不限于心理治疗、针灸推拿、饮食疗法、中药治疗和传统体育康复等。这些治疗手段针对患者在不同治疗阶段可能出现的各种情况和证候类型，提供个性化和综合性的康复方案。
• 中医康复治疗的目标是通过辨证施治，改善患者的生理和心理状态，提高生存质量。例如，在化疗后可能出现的骨髓抑制、神经损伤、慢性腹泻或失禁等问题上，中医提供了包括中药、针灸、调节饮食等多种治疗方法，以减轻症状和提升患者的整体健康状况。
• 此外，中医治疗还关注患者的心理状态，通过心理治疗和睡眠管理等手段帮助患者减轻焦虑和改善睡眠质量，这对于提高患者的生活质量具有重要意义。中医肿瘤康复治疗强调个体化和整体化的治疗策略，旨在通过综合性治疗手段，为患者提供从身体到心理、从生理到社会多维度的支持和干预。
• 总之，中医在肿瘤全程康复管理中的应用，展现了其在提升患者生活质量、缓解治疗副作用、加速康复过程中的独特价值。通过中医与现代医学的整合应用，可以为肿瘤患者提供一个更为全面、个性化的康复治疗方案。

  观点 3: RC手术或放化疗都可能导致晚期后遗症，影响日常生活质量和脏器功能。 

• 直肠癌的手术治疗或放化疗均有可能导致患者出现晚期后遗症，这些后遗症不仅影响日常生活质量，还可能影响脏器功能。例如，慢性腹泻或失禁、奥沙利铂引起的神经损伤、疼痛管理、睡眠障碍和化疗后骨髓抑制等都是可能的晚期后遗症，这些状况要求患者在完成主要治疗后，仍需面对长期的康复和管理挑战。
• 慢性腹泻或失禁不仅影响患者的社交活动，还可能导致营养吸收问题，从而影响整体健康状况。奥沙利铂引起的神经损伤可能造成长期的疼痛、麻木或其他感觉异常，影响患者的日常功能和生活质量。疼痛管理和睡眠障碍的存在，进一步凸显了长期后遗症对患者心理和生理状态的双重影响，这些问题若得不到适当管理，可能导致患者出现抑郁或焦虑症状，影响其康复进程。
• 化疗后骨髓抑制是另一个常见问题，它可能导致患者易感染、贫血和出血倾向，这些状况需要通过药物和适当的护理进行管理，以防止进一步的健康风险。

  观点 4: 对直肠癌治疗后的迟发或长期后遗症应进行综合治疗。

• 直肠癌治疗后出现的迟发或长期后遗症，会对患者的生活质量和脏器功能产生显著影响，需要医疗团队采取多方位的治疗方法来缓解和管理。
• 综合治疗方法包括药物治疗、康复训练、心理支持、营养管理和中医治疗等。例如，对于慢性腹泻或失禁，可能需要药物干预、饮食调整和盆底康复训练。奥沙利铂引起的神经损伤可能需要药物治疗和中医方法如针灸或中草药来缓解症状。疼痛管理可能需要使用阿片类药物和非药物治疗，如认知行为治疗来减轻患者的疼痛和提高生活质量。睡眠障碍的治疗则需要睡眠卫生教育和可能的认知行为疗法。化疗后骨髓抑制的管理则涉及药物治疗和密切监测。
• 此外，中医治疗，包括饮食疗法、针灸、中药等，可以作为辅助治疗，帮助患者缓解症状、调整身体状态和提高生活质量。这种多学科综合治疗方法的目的是在控制癌症复发和转移的同时，尽可能减轻治疗带来的负面影响，提升患者的整体福祉。因此，针对直肠癌治疗后的迟发或长期后遗症进行综合治疗是提高患者生存质量的重要组成部分。