“没有什么比健康更重要”，但凡深陷过病痛，经历过至亲重疾的人，可能都有过这样的感悟。对患者，遇上信任的医生，就如抓住守护生命的手；对医生，救治等待的患者，就是在守护手中的生命。
《南方人物周刊》特别推出“手护生命的守护”系列专题，对话来自肿瘤学、血液学、免疫学领域的临床一线医生，走进他们与患者之间平凡而有光的故事。
在泌尿肿瘤科，患者时常面临“能不能手术”“保不保器官”“会不会复发”的纠结。肿瘤患者一旦知道自己有了癌，在焦心的情绪下普遍认为切除等于“根治性”治疗。如膀胱癌患者选择切除膀胱就意味着要挂着尿袋生活，但即使鼓足勇气走出了这一步，术后仍旧有不小几率发生转移，无疑是又一道巨大的打击。过去，给予术后有高复发风险的患者含顺铂的联合化疗可以一定程度降低肿瘤的复发率，但是传统辅助化疗给患者带来的强烈身体排斥反应、术后并发症导致的化疗延迟和耐受性降低等，又让本就身心俱疲的患者陷入了“是否参与术后辅助治疗”的两难抉择。
近十年来，技术和药物创新让泌尿肿瘤患者迎来了新的希望，机器人微创手术的精准、精细让他们获得更高质量的手术效果；PD-1抑制剂在尿路上皮癌辅助治疗领域的适应症突破，又为术后维持治疗和生存质量带来新的可能。而在这层层突破的背后，有着众多勇于尝试、狠下苦功夫的孤独旗手，在为“手”护步履不停……
文 / 严目
编辑 / 凌阳
生活中的姚欣教授有着天津人特有的乐天性格，是很少受外物影响的人。闲暇时他的手边总有一本《东周列国志》，“读坏了三本，觉得自己不过是历史的重复者，所以没有太多值得不开心的事”。
但工作中的他截然相反，他会反复琢磨每一个“坏消息”的细节。有患者在手术后遭遇肠瘘，他连着五天晚上睡不着觉，脑子里想的都是：“这个患者要怎么办？”
没有哪一个医院传来的患者消息可以在他这里轻易翻篇。他时常对自己说：“要想出办法，你有信心之后，你的患者才会抱有信心。”
01
生命至上，存心天知
大学时，姚欣习惯在每周二没课的下午泡在图书馆里。在那里，他遇到了中国泌尿外科奠基人之一的虞颂庭教授。一段时间的沟通交流后，虞老对这个勤奋的年轻人发出了邀请，“要不要来读我的研究生？”当时八年制临床医学是很热门的专业，姚欣义无反顾地投入虞老门下。
如今回想起自己毕业后面对科室的抉择，姚欣认为颇有一种“峰回路转”的味道在里面。“泌尿外科在当时还是个特别小的专业，那个时候叫‘盆腔科’，病人数量不是很多，年轻大夫普遍觉得‘胸外’或者‘乳腺’更了不起。”但在院内科室轮转了一圈后，他发觉“其实盆腔科所要关注的疾病种类非常多，只不过过去没有细分，所以大家觉得‘泌尿’只是很小的一个领域，但其实它有着非常广阔的发展空间”。为了能够把研究生所学的专业运用到实处，也为了不辜负恩师的期待，姚欣最终回到了盆腔科，选择了在当时“少有人走的路”。
2006年，中国工程院郝希山院士找到正在美国深造、做博士后的姚欣，向他发出邀请：“干脆你回来，咱们在院内建自己的泌尿科。” 姚欣记得很清楚，那一年，天津市肿瘤医院泌尿科成立，完成了200台手术，而17年后，这个数字翻了十倍。“所以回过头来看，这条路没有选错。”
回头看二十余年的职业生涯，姚欣说在初入行的时候，自己的从医信条唯有四字——“生命至上”，现在的他在后面加上了“存心天知”。他用这八个字提醒自己：“无论是什么情况，都不要忘记自己的初心，要坚持自己的原则，要真的为了提高病人的生存时间和生活质量想办法、下功夫。”
因为行程忙碌，姚欣时常在往返门诊和手术室的途中被还没能挂上号的病人堵住询问病情。有的患者不太会讲普通话，表达不清自己的症状，这位一头银发、不笑的时候颇具威严的教授会耐心地站在那里一步一步地引导患者提问，直到找到关键问题所在并给出回答。“有时候患者的表达不是那么好，就需要通过医生的逻辑性和临床经验去进行迅速的判断。”姚欣这样解释。
和对患者时刻保持耐心不同，姚欣在疾病钻研方面几乎是分秒必争——泌尿肿瘤领域新发布的研究成果、新的治疗方式与药物，他都迫切地想在第一时间了解，因为在癌症病房里，抢夺时间就是挽救生命。
在泌尿肿瘤科的数十年，姚欣见证了天津肿瘤医院泌尿外科“从零到一”的建立过程，也亲历了中国泌尿肿瘤领域“一到无穷”的发展，“指南每年都在变化，我们的知识也总在更新”。这一路他都在推着自己去学习和挖掘创新知识与疗法，帮助患者获得更好的生存。他说：“你要非常了解他们的疾病进展和身体情况，当你有充分的知识储备，有信心和底气的时候，你的患者才会抱有信心。”
02
孤独的旗手
在泌尿肿瘤科，患者时常会遭遇“保不保器官”的纠结，这个决定不仅关乎医学治疗的选择，也关乎患者的“生存价值观”。
以肌层浸润性膀胱癌为例，这是一种进展快、易复发、易远处转移，且恶性程度高、病死率高的癌种。“临床上，肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式就是把膀胱整个切掉，这意味着手术后病人就没有一个正常的储尿器官了，这会对他的日常生活带来很大影响，很多人不愿意接受这样的方式。”而即便如此，哪怕是诊断时未转移的浸润性膀胱癌，在术后仍然会有50%的患者发生转移，5年生存率仅60%1。
2000年前后，“能否直接进行手术切除”是一个膀胱癌患者判断自身病情最直接的信号，几乎可以和“自己是否还有救”画等号。虽然大部分患者为延长生存时间考虑，会听从医生的建议，但姚欣也遇到过无论是否会危及生命都不愿意进行膀胱切除的患者。“这种时候就需要通过个人知识储备和治疗经验，给他提供其他的方法，尽量让他的生命能得到延续。而不是粗暴地对患者说一句‘不做手术，你就找别人去算了’。”在姚欣看来，医生需要对自己说的每一句话，每一个治疗选择负责。“如果现在能用的方法非常有限，那你就要变着法子去探索。”
2003年，姚欣在翻阅外国文献时偶然间看到一项他认为在当时意义非凡的III期临床研究结果，该研究指出“对于所有要进行全膀胱切除的肌层浸润性的膀胱癌患者，术前进行新辅助化疗能够延长病人的生存时间”。新辅助治疗的思路让他醍醐灌顶，他开始设想在中国的患者群体中推行这种方法。“但我当时还不是特别有底气，因为西方的治疗方式不一定适合东方患者，而且当时国内的新辅助化疗基本还处于空白阶段。”
事实上，推行这一方法的过程远比想象的更加艰难。姚欣曾碰到过一位适合进行术前新辅助治疗的患者，“当时光说服他就花了很大的力气，但是才打了一个周期新辅助他就不来了，第二个周期也没出现”。直到错过了化疗时间两周后，姚欣才再一次见到了这位患者。在消失的两周里，他去了其他医院“想要直接做手术”，直到其中一位医生告诉他“新辅助化疗确实可以改善生存时间，之前给你看病的姚大夫并不是没有能力做手术，而是想给你更好的选择”，这位患者才最终回到了姚欣的诊室。
“直接手术”的迷思不止出现在患者身上。2011年开始，姚欣在科室内推行新辅助化疗，他发现，很多医生也是如此——他们可能对新辅助治疗已经有所了解，但并没有太大动力去改变既有的、已成习惯的治疗方案。“但这是关乎延长患者生存时间的事，作为临床一线的医生，我觉得自己有义务去说服病人，给他讲清楚其中的利害，也要引导好自己科里的医生，勇于拥抱正确的、创新的治疗方案。”
十余年后的今天，新辅助化疗（顺铂为基础）结合根治性膀胱切除术已经成为了肌层浸润性尿路上皮癌患者的标准治疗方案，但在国内尚处于试验摸索阶段的那几年，姚欣就是这样，一个一个患者地普及，一个一个案例地累积，坚定但不无孤勇地走在中国膀胱癌新辅助化疗的探索之路上。2018年，在中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专委会的年会上，北京大学第一医院泌尿外科主任何志嵩教授在介绍姚欣时，称呼他为中国膀胱癌新辅助化疗“孤独的旗手”——他说，这是他职业生涯迄今最开心的时刻，“终于有人理解我了”。提及这个称谓，姚欣的眼里闪着光。
03
为患者“下足功夫”
在2011年，如果你问一个泌尿外科医生，做一台膀胱全切除手术出血量会是多少，答案会是两三百毫升，而这已经是富有经验的医生才能够做到的。姚欣记得，“以前做手术，如果遇上缺（备用）血，那是没有医生敢开的。”
对于外科医生来说，能够将某一项手术操作娴熟已经是一件非常不容易的事情。但姚欣不满足于此，他想抵达的下一站，始终写着“创新与突破”。
2015年底，在国家卫健委的统筹安排下，天津市肿瘤医院引进了第一台，也是当地唯一一台可供手术的机器人。新技术面前，一切从零开始。“当你已经熟练掌握了一种方法的时候，放弃它再去学习另外一种方法，其实是有一点考验人性的。”
但姚欣清楚地看到：相比传统的手术形式，机器人手术有着十分明显的优势。“机器人手术可以把镜头推到离缝合位置很近的地方，更加清晰地看到手术部位，让每一针都落得很准确。精细化的操作让伤口更小，出血量只有几十毫升，这也意味着患者可以更快地恢复。”姚欣觉得这是循序渐进的过程，只有先认识到新技术对患者而言究竟带来了什么优势，然后才能推动自己去掌握它。
当时，这唯一的一台机器人要分给院内几个科室轮流排手术日期，大家都抢着用。姚欣回忆当时的排期，“基本上排到我用机器人，我就一天排四五台手术，一干就干到凌晨一两点，这么咬着牙做。”姚欣说，“学习有一个曲线，走过那个阶段之后，你就会有突破，就会慢慢爱上这样东西。”
8年后的今天，姚欣已经成为天津市泌尿科领域首位机器人手术量破1000例的外科医生。而他每一天还在思考的问题，依旧是和患者相关的“新”——“怎么样扩大它在一些新的领域的使用，或者利用它的优势对传统方法做新的改进，来改善患者的治疗效果？”
医学的进步，往往都建立在医生的大胆尝试和狠下苦功之上。当一种全新的治疗方式的数据不断积累、迭代，或许，它就能变为未来的一种常规治疗，让更多的患者受益。
但在泌尿肿瘤领域，一场成功的手术还并不意味着最终的胜利。“即使是化疗和手术消除了肿瘤，人体内仍然会有残存的肿瘤细胞，而这些细胞因为没有形成太大的包块，所以通过影像并不能看到它们。”这为患者带来了复发的潜在风险。
事实上，患者术后的维持治疗的有效性，一直是泌尿肿瘤领域颇受关注的问题。姚欣进一步解释，“比如并不是所有尿路上皮癌患者都能在新辅助治疗后获得理想的降期结果；顺铂为基础的化疗所带来的最大挑战是重金属可能会增加患者肾脏的损伤，引起肾功能的损伤，有一些基础肾功能差的病人甚至不能接受铂类化疗，这个时候，我们又要追问自己：怎么办？”
“所幸过去这十年，尿路上皮癌领域的药物创新进步非常大！”姚欣在提及术后辅助治疗时的神情，显然比当年探索新辅助治疗时更显欣慰。“尤其是免疫辅助治疗，我认为能够在未来病人的维持治疗阶段发挥很重要的作用。”
2023年1月，中国首个且目前唯一用于尿路上皮癌辅助治疗的PD-1抑制剂在中国获批，打开了尿路上皮癌辅助治疗的新局面。其依据的III期临床研究三年随访结果更显示，在所有人群中，使用PD-1抑制剂的中位DFS（无病生存期）是对照组两倍以上，复发或死亡风险降低29%2。
“新型的免疫治疗比如PD-1在这个时候站出来，能够打破人体的免疫逃逸机制，让免疫细胞正常发挥功能，起到杀死残留肿瘤细胞的效果。”姚欣补充道，“如果担心手术后患者预后不理想、出现复发，免疫在这时候就需要发挥作用，它能让病人在化疗或者术后保持在一个稳定的状态。”
而今年最新的一项研究数据也首次证实，以免疫药物为基础的联合治疗与含铂化疗相比，在不可切除或转移性尿路上皮癌患者的一线治疗中带来更加显著的生存获益。更多的希望正在创新中迸发，让像姚欣这样在泌尿肿瘤领域探索前行的守护者有了更多抓手。
在他的设想里，泌尿肿瘤学还有很多新兴的领域在等他探索，譬如借助全息影像做术中导航、用3D重建呈现复杂病症……从“存心天知”的“负责任”，到面对创新技术、创新疗法和创新药物时的“下功夫”，这位说话总是娓娓道来的教授仿佛为我们勾勒出泌尿肿瘤过去数十年的急速发展，和未来十年令人期许的突破。
理论、技术、药物的创新给了医生守护的方法和信心，让精准、精细、精益求精成为可能。姚欣深知应对癌症的创新之路永无止境，每一个孤独的旗手在攻克了一个难关后，还会有下一段旅程。
他不害怕从零开始，也不抗拒孤独坚守。“生命至上，存心天知”犹如眼前灯塔，指引他的脚步——从孤独的旗手到汇聚越来越多的战友，他知道在这条守护生命的道路上会拉起更多同仁的手，牵起更多患者的手，用医学创新让彼此紧握的手更有力量。
参考文献：
1.Witjes JA et al.Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer Guidelines. European Association of Urology.2016. https://uroweb.org/guideline/bladder-cancermuscle-invasive-and-metastatic/Accessed June 21, 2016.
2.Adjuvant Opdivo (nivolumab) Continues to Provide Significant, Durable Clinical Benefits for Patients with Radically Resected, High-Risk Muscle-Invasive Urothelial Carcinoma After Three Years in CheckMate -274 Trial. Retrieved February 20, 2023
